Ф.И.О __________________________________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________________
Проживающего по адресу _________________________________________________________________
Дата составления акта ____________________________________________________________________
Комиссия в составе (ФИО, должность)________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
В ходе обследования установлено:
Состав семьи и уровень доходов обследуемого
фиоСтатусГод рожденияРазмер. Источник доходов